Boletería – Enero 4

Nombre: *

Apellido: *

Email: *

Tipo de documento: * Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Pasaporte

Número de documento: *

Dirección: *

Teléfono: *

Tos: * Si No

Malestar general: * SI No

Dolor de garganta: * Si No

Dificultad para respirar: * Si No

Secreción nasal: * Si No

Ha estado en contacto con un caso confirmado o sospechoso de Covid - 19: * Si No